Αφαίρεση καρκίνου δέρματος

• Βασικοκυτταρικό καρκίνωμα δέρματος (BCC)

Είναι η πιο συχνή δερματική κακοήθεια. Επηρεάζει κυρίως ασθενείς με ανοιχτόχρωμο δέρμα σε περιοχές με την υψηλότερη έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία.

• Αίτια εμφάνισης:

Ο κυρίαρχος παράγοντας κινδύνου για το BCC είναι το έντονο ηλιακό φως και η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τους τύπους δέρματος Fitzpatrick I-II, το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του δέρματος, το αρσενικό φύλο, το κάπνισμα, τον ιό ανθρώπινου θηλώματος (HPV), την έκθεση σε αρσενικό ή υδρογονάνθρακες, την προηγούμενη ακτινοβολία και την ανοσοανεπάρκεια που προέρχεται από σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας ή από συστηματικά φάρμακα που απαιτούνται για τους λήπτες μοσχευμάτων.

• Περιοχές εμφάνισης:

Οι  περιοχές που προσβάλλει κυρίως είναι οι περιοχές που εκτίθενται περισσότερο στον ήλιο, όπως η κεφαλή, ο τράχηλος και τα άκρα.

 

• Τύποι BCC:

Ο τύπος όγκου αποτελεί βασικό προγνωστικό παράγοντα και καθοδηγεί την επιλογή θεραπείας.

Το οζώδες BCC είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος όγκου που παρουσιάζεται κλασικά ως θολωτή οζώδης βλατίδα με μαργαριταρένια επιφάνεια, διασκορπισμένες
τηλαγγειεκτασίες και κυματοειδή όρια. Καθώς μεγεθύνεται, συνήθως δημιουργείται έλκος κεντρικά, δίνοντάς του την κλασική εμφάνιση έλκους τρωκτικών.

Το κυστικό BCC είναι μια παραλλαγή του οζώδους τύπου που χαρακτηρίζεται από κεντρικό πυρήνα γεμάτο από κυστική βλέννα που διατηρεί την κλινική εμφάνιση των οζωδών όγκων.

Το μελαγχρωματικό BCC είναι μια άλλη παραλλαγή ενός οζώδους
όγκου που έχει καστανές ή μαύρες κηλίδες, οι οποίες μπορούν εύκολα να συγχυθούν με σμηγματορροϊκή κεράτωση ή κακόηθες μελάνωμα.

Το επιπολής BCC είναι ο δεύτερος συνηθέστερος τύπος όγκου. Εμφανίζεται ως οριοθετημένη πολυκεντρική ερυθηματώδης κηλίδα, που συχνά εμφανίζεται στον κορμό και στα άκρα. Η επιφάνεια αυτής της βλάβης είναι συχνά φολιδωτή και εξελκωμένη και μπορεί να διαγνωστεί λανθασμένα ως δερματική μυκητιασική λοίμωξη, δισκοειδές έκζεμα, ακτινική κεράτωση ή ψωρίαση. Αν και υπάρχει συχνά «κανονικό» δέρμα που εμφανίζεται ανάμεσα στις εστίες του όγκου υποδηλώνοντας ότι κάθε μία ξεχωριστά εμφανίζεται, αυτός ο υπότυπος εμφανίζει ένα σημαντικό πρότυπο ακτινικής ανάπτυξης και κάθε εστία συνδέεται στην πραγματικότητα, πιθανότατα προερχόμενο από μία μόνο πρωτεύουσα εστία.

Το σκληρωματώδες ή σκληρωτικό BCC είναι ο πιο επιθετικός
τύπος όγκου, που συνήθως βρίσκεται στην κεφαλή και τον τράχηλο. Είναι ο πιο δύσκολος τύπος για να διαγνωστεί και να διαχειριστεί λόγω της ύπουλης εμφάνισης και των διεισδυτικών χαρακτηριστικών ανάπτυξης. Εμφανίζεται συχνά ως μια κακώς καθορισμένη επίπεδη συγκολλημένη πλάκα που μοιάζει με ουλή χωρίς ιστορικό
τραύματος. Ιστολογικά, αυτός ο όγκος εμφανίζει πολυάριθμες λεπτές γραμμικές επεκτάσεις που μπορούν να φτάσουν στο εν τω βάθει χόριο, καθιστώντας τη χειρουργική εκτομή δύσκολη και την υποτροπή συχνή.

• Διάγνωση & Χειρουργική τεχνική:

Όταν γίνεται η διάγνωση, η συσταθείσα θεραπεία είναι η χειρουργική εκτομή. Τα χειρουργικά όρια εκτομής όταν ο όγκος είναι μικρότερος από 1 cm είναι 4-5 mm και όταν είναι μεγαλύτερος του 1 cm τα χειρουργικά όρια πρέπει να είναι 1 cm. Η βιοψία εκτελείται υπό τοπική αναισθησία στο χώρο της κλινικής και η αποκατάσταση είναι άμεση.

• Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα δέρματος (SCC)

Είναι ο δεύτερος συνηθέστερος καρκίνος του δέρματος.

• Αίτια εμφάνισης:

Η χρόνια σωρευτική έκθεση στον ήλιο είναι ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για το SCC και αμφότερες οι UVA και UVB εμπλέκονται στην παθογένεια του όγκου. Η επίπτωση του SCC αυξάνεται σημαντικά με την ηλικία, πιθανώς αντανακλά μια αυξημένη σωρευτική έκθεση στο ηλιακό φως. Άλλοι περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου για το SCC περιλαμβάνουν ιστορικό ακτινοβολίας, χρόνιας φλεγμονής (όπως στο έλκος Marjolin) και έκθεσης σε αρσενικό και υδρογονάνθρακες. Οι παράγοντες κινδύνου υποδοχής για το SCC περιλαμβάνουν τους τύπους δέρματος Fitzpatrick I-II, τα ξανθά μαλλιά, το προηγούμενο ιστορικό μη μελανωτικού καρκίνου του δέρματος και τη μόλυνση με τον HPV.

• Περιοχές εμφάνισης:

Επηρεάζονται περιοχές με αυξημένη έκθεση στον ήλιο. Η πλειοψηφία του SCC διαγιγνώσκεται σε εκτεθειμένο στον ήλιο δέρμα της κεφαλής και του τραχήλου, της ράχης των χεριών, των κάτω βραχιόνων και των ποδιών. Αντίθετα από το BCC, ωστόσο, το SCC μπορεί να προκύψει από μια προκαρκινωματώδη ακτινική κεράτωση, η οποία αναγνωρίζεται ως περιοχή ερυθηματώδους, τραχιάς, ασυνήθιστης πλάκας που εμφανίζει δυσπλασία και κακοήθη πιθανότητα.

• Διάγνωση & Χειρουργική τεχνική:

Εκτός από την οριστική διάγνωση του όγκου, οι ασθενείς με SCC θα πρέπει να υποβληθούν σε κλινική εξέταση των κατάλληλων κόλπων παροχέτευσης λεμφαδένων.

Παρόλο που δεν υπάρχει συνεπής ορισμός ή διαστρωμάτωση των χαρακτηριστικών ενός πρωτεύοντος όγκου που θεωρείται «υψηλού κινδύνου» για τοπική εξάπλωση, υπάρχουν ορισμένα χαρακτηριστικά ειδικά για τον όγκο και τον ασθενή που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την καθοδήγηση της διαχείρισης.

• Χαρακτηριστικά «υψηλού κινδύνου»:

Τα ειδικά για τον όγκο χαρακτηριστικά που θεωρείται «υψηλού κινδύνου» περιλαμβάνουν όγκους που βρίσκονται στα αυτιά, τα χείλη ή μέσα σε χρόνια τραύματα ή ουλές, με οριζόντιο μέγεθος > 2 cm, πάχος 2 έως 6 mm (χαμηλός κίνδυνος) ή > 6 mm (υψηλός κίνδυνος) κακώς διαφοροποιημένους τύπους κυττάρων, περινευρική διείσδυση και ταχέως αναπτυσσόμενες ή υποτροπιάζουσες βλάβες. Οι ασθενείς που είναι λήπτες μεταμόσχευσης οργάνων ή έχουν διαγνωστεί με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία, μικρό λεμφοκυτταρικό λέμφωμα, τοξική επιδερμόλυση ή HIV/ AIDS έχουν περισσότερες πιθανότητες να επιδείξουν πιο επιθετικούς τύπους όγκων και εξέλιξη της νόσου. Για να αυξηθεί η πιθανότητα να επιτευχθούν ιστολογικά αρνητικά όρια, το συνιστώμενο χειρουργικό όριο για βλάβες χαμηλού κινδύνου είναι 4 mm και για βλάβες υψηλού κινδύνου είναι 6 έως 10 mm.

• Δερματοϊνοσάρκωμα

Το δερματοϊνοσάρκωμα είναι ένα σάρκωμα μαλακού ιστού δερματικής ινοβλαστικής προέλευσης, η παθογένεια του οποίου είναι ελάχιστα κατανοητή.

• Αίτια εμφάνισης:

Η ανάπτυξη του όγκου έχει συσχετιστεί με τραύμα ή σχηματισμό ουλής.

• Περιοχές εμφάνισης:

Εμφανίζεται συχνά στον κορμό και τα άκρα των ενηλίκων ως μια αργά αναπτυσσόμενη, ανώδυνη, ωχρή ή ερυθηματώδης οζώδης πλάκα.

• Διάγνωση & Χειρουργική τεχνική:

Οι περισσότεροι από αυτούς τους όγκους ταξινομούνται ιστολογικά ως «χαμηλής διαφοροποίησης» και σχετίζονται με ευνοϊκή πρόγνωση μετά από χειρουργική εκτομή. Ωστόσο, περίπου το 10% είναι υψηλής διαφοροποίησης και έγκειται σε έναν πολύ επιθετικό όγκο με μεταστατικό δυναμικό.

Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν εξαιρετικό αποτέλεσμα και η θνησιμότητα είναι σπάνια. Απαιτείται ευρεία τοπική εκτομή με όρια 3 cm, που μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία στο χώρο της κλινικής. Παρόλα αυτά τα ποσοστά τοπικής υποτροπής είναι υψηλά. Η επικουρική θεραπεία με ακτινοβολία και ανοσοθεραπεία μπορεί να μειώσει σε σημαντικό βαθμό το ποσοστό τοπικής υποτροπής.

• Έλκος Marjolin

Το έλκος Marjolin είναι μία από τις πιο επίφοβες μακροπρόθεσμες επιπλοκές ενός εγκαύματος.

• Αίτια εμφάνισης:

Το έλκος Marjolin είναι ο κακοήθης εκφυλισμός ενός χρόνιου τραύματος ή ενός τραύματος που πήρε μήνες ή χρόνια για να επουλωθεί. Ο όγκος μπορεί να συμβεί δεκαετίες μετά τον τραυματισμό.

• Διάγνωση & Χειρουργική τεχνική:

Τυπικά, αυτοί οι όγκοι είναι επιθετικοί και συμβαίνουν σε περιοχές που δεν ήταν μεταμοσχευμένες με δέρμα.

Η παρουσία ενός έλκους σε προηγουμένως επουλωμένο έγκαυμα θα πρέπει να εγείρει την υποψία κακοήθειας και να δικαιολογήσει τη βιοψία και την κατάλληλη αξιολόγηση.

Η εκτομή μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία στο χώρο του ιατρείου και η αποκατάσταση είναι άμεση. Η βιοψία θα μας δώσει τους ακριβείς χαρακτήρες του όγκου και θα καθορίσει τη μετέπειτα πορεία της νόσου.

Σε όλες τις περιπτώσεις υποψίας έλκους Marjolin πρέπει να γίνεται κλινική και υπερηχογραφική εκτίμηση των επιχώριων λεμφαδένων.

• Καρκίνωμα κυττάρων Merkel

Το καρκίνωμα των κυττάρων Merkel είναι σχετικά σπάνια (περίπου 1.500 περιπτώσεις ετησίως) αλλά επιθετική δερματική κακοήθεια, που συνήθως επηρεάζει ασθενείς με ξανθή επιδερμίδα με ιστορικό έκθεσης στον ήλιο ηλικίας άνω των 50 ετών.

• Αίτια εμφάνισης:

Έχει συσχετιστεί με έκθεση σε υπεριώδη ακτινοβολία, ιστορικό καρκίνου του δέρματος χωρίς μελάνωμα, έκθεση σε ακτινοβολία, ανοσοκαταστολή, μεταμόσχευση οργάνου, νεοπλασία Β-κυττάρων και εκτοδερμική δυσπλασία.

• Περιοχές εμφάνισης:

Το καρκίνωμα κυττάρων Merkel παρουσιάζεται συνήθως ως μονήρες, ανώδυνο, ερυθηματώδες οζίδιο στο εκτεθειμένο στον ήλιο δέρμα, με περίπου τα μισά περιστατικά να εμφανίζονται στην κεφαλή και τον τράχηλο και περίπου 10% στην περιοφθαλμική περιοχή. Η πιο συνηθισμένη θέση μετάστασης είναι οι λεμφαδένες και το 25% έως 30% των ασθενών εμφανίζονται αρχικά με συμμετοχή των λεμφαδένων.

• Διάγνωση & Χειρουργική τεχνική:

Κλινικά, το καρκίνωμα κυττάρων Merkel μοιάζει με μελάνωμα με την επιθετική συμπεριφορά και την εξάπλωση του λεμφικού συστήματος. Η διάγνωση διαπιστώνεται με βιοψία, η οποία μπορεί να γίνει στο χώρο της κλινικής υπό τοπική αναισθησία με εκτεταμένα όρια εκτομής περίπου 2-3 cm λόγω υψηλού ποσοστού υποτροπής.

Επί επιβεβαίωσης από τη βιοψία του όγκου, συνιστάται βιοψία λεμφαδένα φρουρού υπό γενική αναισθησία στο χειρουργείο και αφού προηγηθεί λεμφοσπινθηρογράφημα που θα καθορίσει το λεμφαδένα φρουρό της αντίστοιχης ομάδας λεμφαδένων.

Επικουρική θεραπεία με ακτινοβολία μετά την επέμβαση μπορεί να απαιτηθεί.

• Σμηγματογόνο καρκίνωμα

Το σμηγματογόνο καρκίνωμα (που επίσης αναφέρεται ως καρκίνωμα
σμηγματογόνου αδένα, καρκίνωμα σμηγματογόνων κυττάρων ή καρκίνωμα ταρσαίου αδένα των βλεφάρων) είναι ένα σπάνιο, επιθετικό νεόπλασμα που προέρχεται από κύτταρα εντός των σμηγματογόνων αδένων.

• Αίτια εμφάνισης:

Η μεγαλύτερη ηλικία και το γυναικείο φύλο αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη αυτών των όγκων.

Οι ασθενείς που παρουσιάζουν άτυπο ή υποτροπιάζον χαλάζιο, πύκνωση των βλεφάρων ή επίμονη βλεφαρίτιδα θα πρέπει να προτρέπουν την αξιολόγηση του σμηγματογόνου καρκίνου.

•  Περιοχές εμφάνισης:

Η πλειοψηφία του σμηγματογόνου καρκίνου εμφανίζεται στην περιοφθαλμική περιοχή, συνήθως στα βλέφαρα, και συνήθως προέρχεται από τους ταρσαίους αδένες των βλεφάρων. Αυτοί οι όγκοι μπορεί να εμφανιστούν de novo, αλλά μερικοί έχουν αποδειχθεί ότι προέρχονται από προϋπάρχουσες σμηγματογόνες βλάβες όπως σμηγματογόνος σπίλος.

Η πιο συχνή κλινική παρουσίαση του σμηγματογόνου καρκίνου είναι ένα ανώδυνο, στρογγυλό, υποδόριο οζίδιο. Ωστόσο, λόγω της ποικίλης κλινικής και ιστολογικής τους εμφάνισης, τα σμηγματογόνα καρκινώματα μιμούνται συνήθως καλοήθεις ή λιγότερο επιθετικές
αλλοιώσεις, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε καθυστέρηση στη διάγνωση ή σε ακατάλληλη θεραπεία.

• Διάγνωση & Χειρουργική τεχνική:

Η ιστολογική διάγνωση επιβεβαιώνεται είτε με βιοψία είτε με εκτομή, η οποία πρέπει να περιλαμβάνει δέρμα ολικού πάχους, τον ταρσό και τον βλεφαρικό επιπεφυκότα. Ο βασικός πυρήνας της θεραπείας είναι χειρουργικός, χρησιμοποιώντας ευρεία τοπική εκτομή με όρια 5 έως 6 mm υπό τοπική αναισθησία. Η υποτροπή εμφανίζεται σε ποσοστό έως και το ένα τρίτο των περιπτώσεων και οι μεταστάσεις εμφανίζονται σε περίπου 25% των ασθενών. Η ακτινοθεραπεία προορίζεται για τη θεραπεία της μεταστατικής νόσου.